«Die zukünftigen Chancen der psychoanalytischen Therapie»
Este trabajo fue leído como discurso inaugural del 2°Congreso Internacional de Psicoanálisis, llevado a cabo enNuremberg los días 30 y 31 de marzo de 1910. Como reseña general de la situación del psicoanálisis en el momento de pronunciarlo, puede comparárselo con «Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica>· (1919aJ, la alocución que efectuó Freud ocho años más tarde en el Congreso de Budapest. En especial, la parte del presente artículo que se ocupa de la técnica psicoanalítica preanuncia el tema fundamental de ese trabajo posterior: el ele la terapia "activa».
James Strachey
Señores: Puesto que son unas metas predominantemente prácticas las que hoy nos reúnen, también yo escogeré un tema práctico como asunto de mi conferencia introductoria y reclamaré, no el interés científico, sino el interés médico de ustedes. Imagino cuál puede ser su apreciación sobre los resultados de nuestra terapia, y supongo que la mayoría de ustedes ya han atravesado las dos fases de iniciación: el entusiasmo por el insospechado incremento de nuestros logros terapéuticos y la depresión ante la magnitud de las dificultades que salen al paso de nuestros empeños. Ahora bien, prescindiendo del punto de ese curso de desarrollo en que se encuentre cada uno, hoy me propongo mostrarles que en modo alguno hemos agotado nuestros recursos terapéuticos para la lucha contra las neurosis, y podemos esperar del futuro próximo un notable mejoramiento de nuestras posibilidades en ese terreno.
De tres lados, creo yo, nos llegará el refuerzo:.
1. Un progreso interno.
2. Un aumento de autoridad.
3. El efecto universal de nuestro trabajo.
1. Por «progreso interno» entiendo el progreso:
a) en nuestro saber analítico, y b) en nuestra técnica.
a. El progreso en nuestro saber: Desde luego, ni de lejos sabemos todo lo que nos haría falta para entender lo inconciente en nuestros enfermos. Ahora bien, es claro que todo progreso de nuestro saber significa un aumento de poder para nuestra terapia. Mientras no comprendamos nada no conseguiremos nada tampoco; y lograremos más mientras mejor sepamos comprender. En sus comienzos la cura psicoanalítica era despiadada y agotadora. El paciente debía decirlo todo él mismo y la actividad del médico consistía en esforzarlo {drángen} de continuo. Hoy tiene un aspecto más benévolo. La cura consta de dos partes: lo que el médico colige y dice al enfermo, y el procesamiento por este último de lo que ha escuchado. El mecanismo de nuestra terapia es fácil de comprender; proporcionamos al enfermo la representación-expectativa conciente por semejanza con la cual descubrirá en sí mismo la representación inconciente reprimida. (1) He ahí el auxilio intelectual que le facilita superar las resistencias entre conciente e inconciente. Les observo, de pasada, que no es el único mecanismo empleado en la cura analítica; en efecto, todos ustedes conocen otro más poderoso, basado en el empleo de la «trasferencia». En una «metodología general del psicoanálisis(2)» me empeñaré próximamente en tratar todas estas constelaciones importantes para entender la cura. Tampoco necesito aventar en ustedes la objeción de que, tal como hoy la practicamos, se eclipsa en la cura la fuerza probatoria que pudiéramos obtener para nuestras premisas; no olviden que esas pruebas han de hallarse en otro sitio y que una intervención terapéutica no puede conducirse como una indagación teórica.
Ahora permítanme tocar algunos campos en que tenemos cosas nuevas para aprender y de hecho las averiguamos día a día. Está, sobre todo, el del simbolismo en el sueño y en lo inconciente. ¡Tema harto polémico, como ustedes saben! No es escaso mérito de nuestro colega Wilhelm Stekel haberse consagrado al estudio de los símbolos oníricos sin hacer caso del veto de todos los oponentes. De hecho, todavía nos resta mucho por aprender ahí; mi obra La interpretación de los sueños, escrita en 1899, aguarda importantes complementos del estudio del simbolismo. (3)
Quiero decirles unas palabras acerca de algunos de estos símbolos recién discernidos: Hace cierto tiempo supe que un psicólogo ajeno a nosotros hizo a uno de los nuestros la observación de que sobrestimábamos sin duda el significado sexual secreto de los sueños. Su sueño más frecuente era el de subir por una escalera, y ahí por cierto no se escondía nada sexual. Alertados por esta objeción, atendimos expresamente a la aparición en el sueño de escaleras de cuerda, escaleras de mano y de interiores, y pronto pudimos comprobar que las escaleras (y cosas análogas) figuran un indudable símbolo del coito. No es difícil descubrir el fundamento de esa comparación; con pasos rítmicos, quedándose cada vez más sin aliento, uno llega a una altura y después, en un par de rápidos saltos, puede bajar de nuevo. Así, el ritmo del coito se reencuentra en el acto de subir escaleras. No nos olvidemos de aducir el uso lingüístico; él nos muestra que «steigen» {«montar»} es usado sin más como designación sustitutiva de la acción sexual. De un hombre suele decirse que es un «Steiger» {«uno que monta»}, y se habla de «nachsteigen» {«rondar (a una muchacha) »; literalmente, «montarle atrás»}. En francés, el escalón se llama «la marche»; «un vieux marcheur» tiene el mismo significado que nuestro «ein alter Steiger» {«un viejo disoluto»}. (4) El material onírico de que provienen estos símbolos recién discernidos les será presentado a su tiempo por un comité que
organizaremos para centralizar las investigaciones sobre el simbolismo. Acerca de otro interesante símbolo, el del «rescate» y su cambio de significado, hallarán indicaciones en el segundo volumen de nuestro Jahrbuch. (5) Pero debo interrumpir aquí, pues de otro modo no llegaría a tratar los otros puntos.
Cada uno de ustedes ya se habrá convencido por experiencia propia de que uno aborda de manera muy diferente un caso nuevo si antes penetró la ensambladura de algunos casos patológicos típicos. Imaginen que hubiéramos reducido a fórmulas sucintas lo que en el edificio de las diversas formas de neurosis está sujeto a leyes, como ya lo hemos logrado respecto de la formación de síntoma en la histeria: ¡cuán segura se volvería entonces nuestra prognosis! Así como el obstetra, mediante la inspección de la placenta, averigua si se la expulsó por completo o quedaron restos nocivos, nosotros podríamos decir, independientemente del resultado y del estado del paciente, si nuestro trabajo consiguió un éxito definitivo o sí cabe esperar recaídas o la contracción de una nueva enfermedad.
b. Me apresuro a considerar las innovaciones en el campo de la técnica, donde de hecho casi todo aguarda todavía su comprobación definitiva y muchas cosas sólo ahora empiezan a aclararse. La técnica psicoanalítica se propone hoy dos objetivos: ahorrar esfuerzos al médico y abrirle al enfermo un acceso irrestricto a su inconciente. Como ustedes saben, se ha producido un cambio de principio en nuestra técnica. En la época de la cura catártica teníamos por meta el esclarecimiento de los síntomas; luego dimos la espalda a estos, y reemplazamos esa meta por la de poner en descubierto los «complejos» -según la expresión de Jung, que se ha vuelto indispensable-; ahora, empero, orientamos directamente el trabajo hacia el hallazgo y la superación de las «resistencias», y nos consideramos autorizados a esperar que los complejos se dilucidarán con facilidad tan pronto como aquellas hayan sido discernidas y eliminadas.
Desde entonces, muchos de ustedes se han afanado por obtener una visión de conjunto de esas resistencias y clasificarlas. Les pido confronten en su material si es posible corroborar la siguiente síntesis: En pacientes del sexo masculino las resistencias más sustantivas a la cura parecen provenir del complejo paterno y resolverse en el miedo al padre, el desafío al padre y la incredulidad hacia él.
Otras innovaciones de la técnica atañen a la persona del propio médico. Nos hemos visto llevados a prestar atención a la «contratrasferencia» que se instala en el médico por el influjo que el paciente ejerce sobre su sentir inconciente, y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de sí y la domine. Desde que un número mayor de personas ejercen el psicoanálisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psicoanalista sólo llega hasta donde se lo permiten sus propios complejos y resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie su actividad con un autoanálisis y lo profundice de manera ininterrumpida a medida que hace sus experiencias en los enfermos. Quien no consiga nada con ese autoanálisis puede considerar que carece de la aptitud para analizar enfermos.(6)
Nos aproximamos ahora a la intelección de que la técnica analítica tiene que experimentar ciertas modificaciones de acuerdo con la forma de enfermedad y las pulsiones que predominen en el paciente. Hemos partido de la terapia de la histeria de conversión; en el caso de la histeria de angustia (las fobias) debemos modificar algo nuestro procedimiento. En efecto, estos enfermos no pueden aportar el material decisivo para la resolución de la fobia mientras se sientan protegidos por la observancia de la condición fóbica. Desde luego, no se consigue que desde el comienzo de la cura renuncien al dispositivo protector y trabajen bajo las condiciones de la angustia. Es preciso entonces asistirlos traduciéndoles su inconciente hasta el momento en que puedan decidirse a renunciar a la protección fóbica y exponerse a una angustia, muy moderada ahora. Sólo cuando hacen esto último se vuelve asequible el material cuyo gobierno lleva a la solución de la fobia. Otras modificaciones de la técnica, que aún no me parecen maduras, se requerirán en el tratamiento de las neurosis obsesivas. (7)
Importantísimas cuestiones, todavía no aclaradas, emergen en este contexto: ¿En qué medida debe consentirse alguna satisfacción durante la cura a las pulsiones combatidas en el enfermo, y qué diferencia importa para ello el hecho de que esas pulsiones sean de naturaleza activa (sádica) o pasiva (masoquista) ?
Habrán recibido la impresión, espero, de que si supiéramos todo lo que ahora vislumbramos por primera vez y lleváramos a cabo todos los perfeccionamientos de la técnica a que debe conducirnos la experiencia más honda con los enfermos, nuestro quehacer médico alcanzaría una precisión y una seguridad de éxito que no existen en todos los campos especializados de la medicina.
2. Dije que teníamos mucho que esperar del aumento de autoridad que necesariamente recibiremos con el trascurso del tiempo. No me hace falta decirles mucho sobre el significado de la autoridad. Entre los hombres formados en la cultura son los menos los capaces de existir o aun de formular un juicio autónomo sin apuntalarse en otros. No teman ustedes exagerar la manía de autoridad y la inconsistencia interna de los seres humanos. Podría proporcionarles un patrón para medirlas la extraordinaria multiplicación de las neurosis desde que las religiones entraron en decadencia. (8) Acaso una de las principales causas de ese estado sea el empobrecimiento del yo por el gran gasto de represión que la cultura exige de todo individuo.
Hasta ahora esa autoridad y la enorme sugestión que emana de ella obraron contra nosotros.
Todos nuestros éxitos terapéuticos se alcanzaron contra esa sugestión, y cabe maravillarse de que en tales circunstancias los obtuviéramos. No quiero ceder a la tentación de pintarles las lindezas de aquellos tiempos en que yo era el único sustentador del psicoanálisis. Sé que los enfermos a quienes aseguraba que sabría remediar duraderamente su padecer miraban mí modesto ambiente, meditaban en lo escaso de mi fama y de mis títulos, y me consideraban como a uno que se dijera poseedor de un sistema infalible para ganar en la ruleta, y a quien se le objetaría que, si supiera eso, él mismo tendría otro aspecto. En verdad, no era nada cómodo realizar operaciones psíquicas cuando los colegas que habrían tenido el deber de ayudar sentían particular gusto en escupir en el lugar donde debía practicárselas, y los parientes amenazaban al cirujano tan pronto al enfermo le salía sangre o se movía intranquilo. Es natural que una operación produzca fenómenos reactivos; en la cirugía hace tiempo que estamos habituados a ello. Simplemente no se me creía, como todavía hoy no nos creen mucho a cualquiera de nosotros; en tales condiciones, numerosas intervenciones por fuerza fracasaban.
Para estimar la multiplicación de nuestras posibilidades terapéuticas cuando recibamos la confianza general, consideren ustedes la situación del ginecólogo en Turquía y en Occidente. Allí, todo lo que el ginecólogo puede hacer es tomar el pulso al brazo que se le extiende a través de un agujero de la pared. Semejante inaccesibilidad del objeto tiene su correlato en el logro médico; un parecido poder de disposición sobre lo anímico de nuestros enfermos es lo que quieren imponernos nuestros opositores en Occidente. Ahora bien, desde que la sugestión de la sociedad hace que la mujer enferma acuda al ginecólogo, este se ha convertido en su auxiliador y salvador. Y no digan ahora que sí la autoridad de la sociedad viniera en nuestra ayuda, y nuestros éxitos aumentasen, ello no probaría en absoluto la corrección de nuestras premisas.
Como se piensa que la sugestión lo puede todo, nuestros éxitos serían entonces éxitos de la sugestión y no del psicoanálisis. Sin embargo, la sugestión de la sociedad solicita hoy para los neuróticos las curas de aguas, dietéticas y eléctricas, sin que estos recursos logren doblegar a las neurosis. Ya podremos comprobar si los tratamientos psicoanalíticos son capaces de conseguir algo más.
Pero acto seguido, es cierto, debo aminorar las expectativas de ustedes. La sociedad no se apresurará a concedernos autoridad. No puede menos que ofrecernos resistencia, pues nuestra conducta es crítica hacia ella le demostramos que contribuye en mucho a la causación de las neurosis. Así como hacemos del individuo nuestro enemigo descubriéndole lo reprimido en él, la sociedad no puede responder con solicitud simpática al intransigente desnudamiento de sus perjuicios e insuficiencias; puesto que destruimos ilusiones, se nos reprocha poner en peligro los ideales. Parece, pues, que nunca se cumplirá la condición de la que yo esperaba un adelanto tan grande para nuestras posibilidades terapéuticas. No obstante, la situación no es tan desesperada como uno creería ahora. Por poderosos que sean los afectos y los intereses de los hombres, también lo intelectual es un poder. No justamente uno que consiga reconocimiento desde el comienzo, pero sí tanto más seguro al final. Las más graves verdades terminarán por ser escuchadas y admitidas después que se desfoguen los intereses que ellas lastiman y los afectos que despiertan. Siempre ha sido así hasta ahora, y las indeseadas verdades que los analistas tenemos para decirle al mundo hallarán el mismo destino. Sólo que no ha de acontecer muy rápido; tenemos que saber esperar.
3. Debo declararles, por último, lo que entiendo por el «efecto universal» de nuestro trabajo, y cómo llego a depositar esperanzas en este. Tenemos aquí una muy curiosa constelación terapéutica, que acaso no se reencuentre del mismo modo en ninguna otra parte, y que también a ustedes les parecerá extraña al comienzo, hasta que disciernan en ella algo desde hace mucho tiempo familiar. Saben ustedes, pues, que las psiconeurosis son satisfacciones sustitutivas desfiguradas {dislocadas} de pulsiones cuya existencia uno tiene que desmentir ante sí mismo y ante los demás. Su viabilidad descansa en esa desfiguración y en ese mentís.
Con la solución del enigma que ofrecen, y la aceptacíón de ella por los enfermos, estos estados patológicos se vuelven inviables. Difícilmente se encuentre algo parecido en la medicina; pero en los cuentos tradicionales hallarán ustedes noticia de unos malos espíritus cuyo poder es quebrantado tan pronto como uno puede decirles sus nombres secretos.
Ahora reemplacen el individuo enfermo por la sociedad entera, afectada por las neurosis y compuesta por personas sanas y enfermas; y entonces, en lugar de aquella aceptación de la solución pongan el reconocimiento universal: a poco que reflexionen, verán que esa sustitución no puede hacer variar en nada el resultado. El éxito que la terapia es capaz de alcanzar en el individuo tiene que producirse también en la masa. Si el sentido general de los síntomas es notorio para todos los allegados y extraños ante quienes los enfermos pretenden ocultar sus procesos anímicos, y si estos mismos saben que con los fenómenos patológicos no pueden producir nada que los demás no sepan interpretar enseguida, no les resultará posible dejar que devengan públicas sus variadas neurosis: su hiperternura angustiada, cuyo destino es ocultar el odio; su agorafobia, que habla de su ambición desengañada, o sus acciones obsesivas, que figuran tanto los reproches como las medidas precautorias frente a malos designios que han tenido. Pero el efecto no se limitará a la necesidad de ocultar los síntomas -cosa a menudo irrealizable, por lo demás-: siendo preciso esconderla, la condición de enfermo se volverá inviable. La comunicación del secreto ha atacado en su punto más débil la «ecuación etiológica» de la que surgen las neurosis(9); en efecto, ha vuelto ilusoria la ganancia de la enfermedad, y por eso el cambio que la indiscreción médica ha introducido en el estado de cosas no puede tener otra consecuencia última que la de suspender la producción patológica. Si esta esperanza les parece utópica, permítanme recordarles que la eliminación de fenómenos neuróticos por este camino ya ha ocurrido de hecho, si bien en casos muy aislados. Consideren cuán frecuente era en épocas anteriores la alucinación de la Virgen María en muchachas campesinas. Mientras esa aparición atrajo gran afluencia de creyentes, y acaso provocaba la erección de una capilla en el lugar donde había sobrevenido la gracia, el estado visionario de aquellas muchachas era inaccesible a todo influjo. Hoy el propio clero ha variado su posición ante esas apariciones; consiente que el gendarme y el médico visiten a la visionaria, y desde entonces la Virgen aparece sólo muy rara vez.
O permítanme estudiar con ustedes estos mismos procesos que yo trasladaba al futuro en una situación análoga, pero de nivel más modesto y por eso más fácil de abarcar. Supongan que un grupo de caballeros y damas de la buena sociedad hayan combinado una escapada diurna a una posada campestre. Las damas convinieron que cuando una de ellas quisiera satisfacer una necesidad natural diría en voz alta: «Ahora me iré a coger flores»; pero un malicioso dio con el secreto e hizo incluir estas palabras en el programa impreso enviado a los de la partida:
«Cuando las damas quieran concurrir al baño, tengan a bien decir que se irán a coger flores».
Desde luego, ninguna de las damas querrá servirse ya de esta metáfora floral, y también resultará difícil convenir nuevas fórmulas de ese tipo. ¿Cuál será la consecuencia? Las damas confesarán con franqueza sus necesidades naturales y ninguno de los caballeros lo tomará a escándalo.
Volvamos ahora a nuestro caso, más serio. Muchísimos seres humanos, ante conflictos vitales cuya solución se les volvió demasiado difícil, se han refugiado en la neurosis, obteniendo así una ganancia de la enfermedad, ganancia inequívoca, si bien harto costosa a la larga. ¿Qué se verían precisados a hacer si los indiscretos esclarecimientos del psicoanálisis les bloquearan el refugio en la enfermedad? Deberían ser honestos, confesar las pulsiones que se pusieron en movimiento en su interior y arrostrar el conflicto; deberían, pues, combatir o renunciar, y en su auxilio acudiría la tolerancia de la sociedad, ineludible resultado del esclarecimiento psicoanalítico.
Recordemos, sin embargo, que no es lícito enfrentar la vida como un higienista o terapeuta fanático. Admitamos que esa profilaxis ideal de las neurosis no resultará ventajosa para todos los individuos. De darse las condiciones que acabamos de suponer, buen número de quienes hoy se refugian en la enfermedad no soportarían el conflicto, sino que naufragarían rápidamente o causarían una desgracia mayor que la de su propia neurosis. Es que las neurosis tienen su función biológica como dispositivo protector, y su justificación social; su «ganancia de la enfermedad» no siempre es puramente subjetiva. ¿Quién de ustedes no ha tenido oportunidad de escrutar la causación de algunas neurosis en la que debió reconocer el desenlace más benigno entre todas las posibilidades de la situación? Y estando lleno el mundo de otras fatales miserias, ¿haríamos tan grandes sacrificios justamente para desarraigar las neurosis?
¿Deberíamos entonces resignar nuestros empeños para esclarecer el sentido secreto de la condición neurótica, por ser en su último fundamento peligrosos para los individuos y dañinos para la fábrica de la sociedad? ¿Deberíamos renunciar a extraer la consecuencia práctica de un fragmento del saber científico? Yo creo que no, que nuestro deber está en el partido contrario.
En efecto, en su conjunto y en definitiva, la ganancia de la enfermedad de las neurosis es dañina tanto para los individuos como para la sociedad. Muy pocos serán los afectados por el infortunio que pueda resultar de nuestro trabajo de esclarecimiento. El precio que este sacrificio importa, a cambio del paso hacia un estado de la sociedad más veraz y más digno, no será desmedido. Pero he aquí lo principal: todas las energías que hoy se dilapidan en la producción de síntomas neuróticos al servicio de un mundo de fantasía aislado de la realidad efectiva contribuirán a reforzar, si es que no se puede utilizar ya mismo esas energías en provecho de la vida, el clamor que demanda aquellas alteraciones de nuestra cultura en que discernimos la única salvación para las generaciones futuras.
Quiero entonces trasmitirles a ustedes la seguridad de que en más de un sentido cumplen con su deber cuando tratan psicoanalíticamente a sus enfermos. No sólo trabajan al servicio de la ciencia, en tanto aprovechan la única e irrepetible oportunidad de penetrar en los secretos de las neurosis; no sólo ofrecen a sus enfermos el tratamiento más eficaz hoy disponible para aliviarles el sufrimiento, sino que contribuyen también a aquel esclarecimiento de la masa del que esperamos la más radical profilaxis de las neurosis pasando por el rodeo de la autoridad social.(10)
NOTAS STRACHEY
1. Esto había sido tratado más extensamente en el historial clínico del pequeño Hans (1909b), AE, 10, págs. 98-9. Freud volvió a ocuparse del tema en «Sobre la iniciación del tratamiento» (1913c).
La meta psicología del proceso de interpretación se examina en detalle en las secciones II y VII de «Lo inconciente" (1915e J.)
2
3 ef. Stekel, 1909 y 1911a. Freud hizo algunos comentarios sobre el artículo y el extenso libro de Stekel en un pasaje agregado en 1925 a La interpretación de los Sueños (1900a l, AE, 5. pág. 356; se hallarán otras consideraciones al respecto en mi "Introducción" a dicha obra, AE, 4, págs. 5-6). La segunda edición de La interpretación de los sueños, preparada por Freud durante el verano de 1908, se publicó en 1909; en ella, y más aún en la tercera edición (1911), fue muy ampliada la sección dedicada al simbolismo.
4 Todo el párrafo hasta este punto (salvo la primera oración) fue agregado por Freud como nota al pie en la edición de 1911 de La interpretación de los sueños 1.1900a), AE, 5, págs, 360-1.
5 "Sobre un tipo particular de elección de objeto en el hombre»(1910h), il/fra, págs, 165-6, - A sugerencia de Ernest Jones se creóen el Congreso de Nuremberg un comité para el estudio del simbolismo,pero como el propio Jones nos dice (1955, págs, 75-6), «poco fue loque de él se obtuvo luego»Capítulo VI, sección l.
6 No siempre mostró Freud igual convencimiento acerca de la posibilidad de un autoanálisis adecuado para el analista en formación.Más adelante insistió en la necesidad de un análisis didáctico conducido por otra persona. Se hallará un examen más amplio del problema en una nota al pie agregada por mí a su "Contribución a la historia del movimiento psicoanalítico» (1914d), AE, 14, pág. 19, n. 19.
7 Estas ideas fueron ulteriormente elaboradas por Freud en su trabajo presentado ante el Congreso de Budapest, «Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica» (1919a), AE, 17, págs. 161-2.
8 Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci (1910c).
9 Referencia retrospectiva al segundo trabajo de Freud sobre la neurosis de angustia (1895), aunque el concepto se remonta más atrás aún, como aclaro allí en mi «Nota introductoria» (AE, 3, pág.
120 y n.).
10 La cuestión de la «ganancia de la enfermedad» fue examinada en detalle en la 24" de las Conferencias de introducción al psicoanálisis (1916-17).
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