Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico. Sigmund Freud

CONSEJOS AL MÉDICO EN EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO 1912
Sigmund Freud


Las reglas técnicas a continuación propuestas son el resultado de una larga experiencia. Se observará fácilmente que muchas de ellas concluyen en un único progreso. Espero que su observancia ahorrará a muchos analistas inútiles esfuerzos y los preservará de incurrir en peligrosas negligencias; pero también quiero hacer constar que si la técnica aquí aconsejada ha demostrado ser la única adecuada a mi personalidad individual, no es imposible que otra personalidad médica, distintamente constituida, se vea impulsada a adoptar una actitud diferente ante los enfermos y ante la labor que los mismos plantean.

a) La primera tarea que encuentra ante sí el analista que ha de tratar más de un enfermo al día es quizá la que parecerá más difícil. Consiste en retener en la memoria los innumerables nombres, fechas, detalles del recuerdo, asociaciones y manifestaciones patológicas que el enfermo va produciendo en el curso de un tratamiento prolongado meses enteros y hasta años, sin confundir este material con el suministrado por otros pacientes en el mismo período de tiempo o en otros anteriores. Cuando se tiene que analizar diariamente a siete u ocho enfermos, el rendimiento mnémico conseguido por el médico ha de despertar la admiración de los profanos -cuando no su incredulidad- y, desde luego, su curiosidad por conocer la técnica que permite dominar un material tan amplio, suponiendo que habrá de servirse de algún medio auxiliar especial.

En realidad, esta técnica es muy sencilla. Rechaza todo medio auxiliar, incluso, como veremos, la mera anotación, y consiste simplemente en no intentar retener especialmente nada y acogerlo todo con una igual atención flotante. Nos ahorramos de este modo un esfuerzo de atención imposible de sostener muchas horas al día y evitamos un peligro inseparable de la retención voluntaria, pues en cuanto esforzamos voluntariamente la atención con una cierta intensidad comenzamos también, sin quererlo, a seleccionar el material que se nos ofrece: nos fijamos especialmente en un elemento determinado y eliminamos en cambio otro, siguiendo en esta selección nuestras esperanzas o nuestras tendencias. Y esto es precisamente lo que más debemos evitar. Si al realizar tal selección nos dejamos guiar por nuestras esperanzas, correremos el peligro de no descubrir jamás sino lo que ya sabemos, y si nos guiamos por nuestras tendencias, falsearemos seguramente la posible percepción. No debemos olvidar que en la mayoría de los análisis oímos del enfermo cosas cuya significación sólo a posteriori descubrimos.

Como puede verse, el principio de acogerlo todo con igual atención equilibrada es la contrapartida necesaria de la regla que imponemos al analizado, exigiéndole que nos comunique, sin crítica ni selección algunas, todo lo que se le vaya ocurriendo.

Si el médico se conduce diferentemente, anulará casi por completo los resultados positivos obtenidos con la observación de la «regla fundamental psicoanalítica» por parte del paciente. La norma de la conducta del médico podría formularse como sigue: Debe evitar toda influencia consciente sobre su facultad retentiva y abandonarse por completo a su memoria inconsciente. O en términos puramente técnicos: Debe escuchar al sujeto sin preocuparse de si retiene o no sus palabras.

Lo que así conseguimos basta para satisfacer todas las exigencias del tratamiento. Aquellos elementos del material que han podido ser ya sintetizados en una unidad se hacen también conscientemente disponibles para el médico, y lo restante, incoherente aún y caóticamente desordenado, parece al principio haber sucumbido al olvido, pero emerge prontamente en la memoria en cuanto el analizado produce algo nuevo susceptible de ser incluido en la síntesis lograda y continuarla. El médico acoge luego sonriendo la inmerecida felicitación del analizado por su excelente memoria cuando al cabo de un año reproduce algún detalle que probablemente hubiera escapado a la intención consciente de fijarlo en la memoria.

En estos recuerdos sólo muy pocas veces se comete algún error, y casi siempre en detalles en los que el médico se ha dejado perturbar por la referencia a su propia persona, apartándose con ello considerablemente de la conducta ideal del analista. Tampoco suele ser frecuente la confusión del material de un caso con el suministrado por otros enfermos. En las discusiones con el analizado sobre si dijo o no alguna cosa y en qué forma la dijo, la razón demuestra casi siempre estar de parte del médico.

b) No podemos recomendar la práctica de tomar apuntes de alguna extensión, formar protocolos, etc., durante las sesiones con el analizado. Aparte de la misma impresión que produce en algunos pacientes, se oponen a ello las mismas razones que antes consignamos al tratar de la retención en la memoria. Al anotar o taquigrafiar las comunicaciones del sujeto realizamos forzosamente una selección perjudicial y consagramos a ello una parte de nuestra actividad mental, que encontraría mejor empleo aplicada a la interpretación del material producido.

Podemos infringir sin remordimiento esta regla cuando se trata de fechas, textos de sueños o singulares detalles aislados, que pueden ser desglosados fácilmente del conjunto y resultan apropiados para utilizarlos independientemente como ejemplos.

Por mi parte, tampoco lo hago así, y cuando encuentro algo que puede servir como ejemplo, lo anoto luego de memoria, una vez terminado el trabajo del día.

Cuando se trata de algún sueño que me interesa especialmente, hago que el mismo enfermo ponga por escrito su relato después de habérselo oído de palabra.

c) La anotación de datos durante las sesiones del tratamiento podía justificarse con el propósito de utilizar el caso para una publicación científica. En principio no es posible negar al médico tal derecho. Pero tampoco debe olvidarse que en cuanto se refiere a los historiales clínicos psicoanalíticos, los protocolos detallados presentan una utilidad mucho menor de lo que pudiera esperarse. Pertenece, en último término, a aquella exactitud aparente de la cual nos ofrece ejemplos singulares la Psiquiatría moderna. Por lo general resultan fatigosos para el lector, sin que siquiera puedan darle en cambio la impresión de asistir al análisis. Hemos comprobado ya repetidamente que el lector, cuando quiere creer al analista, le concede también su crédito en cuanto a la elaboración a la cual ha tenido que someter su material, y si no quiere tomar en serio ni el análisis ni al analista, ningún protocolo, por exacto que sea, le hará la menor impresión. No parece ser éste el mejor medio de compensar la falta de evidencia que se reprocha a las descripciones psicoanalíticas.

d) La coincidencia de la investigación con el tratamiento es, desde luego, uno de los títulos más preciados de la labor analítica; pero la técnica que sirve a la primera se opone, sin embargo, al segundo a partir de cierto punto. Antes de terminar el tratamiento no es conveniente elaborar científicamente un caso y reconstruir su estructura e intentar determinar su trayectoria fijando de cuando en cuando su situación, como lo exigiría el interés científico. El éxito terapéutico padece en estos casos utilizados desde un principio para un fin científico y tratados en consecuencia. En cambio, obtenemos los mejores resultados terapéuticos en aquellos otros en los que actuamos como si no persiguiéramos fin ninguno determinado, dejándonos sorprender por cada nueva orientación y actuando libremente, sin prejuicio alguno. La conducta más acertada para el psicoanálisis consistirá en pasar sin esfuerzo de una actitud psíquica a otra, no especular ni cavilar mientras analiza y esperar a terminar el análisis para someter el material reunido a una labor mental de síntesis. La distinción entre ambas actitudes carecería de toda utilidad si poseyéramos ya todos los conocimientos que pueden ser extraídos de la labor analítica sobre la psicología de lo inconsciente y la estructura de las neurosis, o, por lo menos, los más importantes.

Cuando se trata de algún sueño que me interesa especialmente, hago que el mismo enfermo ponga por escrito su relato después de habérselo oído de palabra.

c) La anotación de datos durante las sesiones del tratamiento podía justificarse con el propósito de utilizar el caso para una publicación científica. En principio no es posible negar al médico tal derecho. Pero tampoco debe olvidarse que en cuanto se refiere a los historiales clínicos psicoanalíticos, los protocolos detallados presentan una utilidad mucho menor de lo que pudiera esperarse. Pertenece, en último término, a aquella exactitud aparente de la cual nos ofrece ejemplos singulares la Psiquiatría moderna. Por lo general resultan fatigosos para el lector, sin que siquiera puedan darle en cambio la impresión de asistir al análisis. Hemos comprobado ya repetidamente que el lector, cuando quiere creer al analista, le concede también su crédito en cuanto a la elaboración a Ia cual ha tenido que someter su material, y si no quiere tomar en serio ni el análisis ni al analista, ningún protocolo, por exacto que sea, le hará la menor impresión. No parece ser éste el mejor medio de compensar la falta de evidencia que se reprocha a las descripciones psicoanalíticas.

d) La coincidencia de la investigación con el tratamiento es, desde luego, uno de los títulos más preciados de la labor analítica; pero la técnica que sirve a la primera se opone, sin embargo, al segundo a partir de cierto punto. Antes de terminar el tratamiento no es conveniente elaborar científicamente un caso y reconstruir su estructura e intentar determinar su trayectoria fijando de cuando en cuando su situación, como lo exigiría el interés científico. El éxito terapéutico padece en estos casos utilizados desde un principio para un fin científico y tratados en consecuencia. En cambio, obtenemos los mejores resultados terapéuticos en aquellos otros en los que actuamos como si no persiguiéramos fin ninguno determinado, dejándonos sorprender por cada nueva orientación y actuando libremente, sin prejuicio alguno. La conducta más acertada para el psicoanálisis consistirá en pasar sin esfuerzo de una actitud psíquica a otra, no especular ni cavilar mientras analiza y espera a terminar el análisis para someter el material reunido a una labor mental de síntesis. La distinción entre ambas actitudes carecería de toda utilidad si poseyéramos ya todos los conocimientos que pueden ser extraídos de la labor analítica sobre la psicología de lo inconsciente y la estructura de las neurosis, o, por lo menos, los más importantes.

Pero actualmente nos encontramos aún muy lejos de tal fin y no debemos cerrarnos los caminos que nos permiten comprobar los descubiertos hasta ahora y aumentar nuestros conocimientos.

e) He de recomendar calurosamente a mis colegas que procuren tomar como modelo durante el tratamiento psicoanalítico la conducta del cirujano, que impone silencio a todos sus afectos e incluso a su compasión humana y concentra todas sus energías psíquicas en su único fin: practicar la operación conforme a todas las reglas del arte.

Por las circunstancias en las que hoy se desarrolla nuestra actividad médica se hace máximamente peligrosa para el analista una cierta tendencia afectiva: la también terapéutica de obtener con su nuevo método, tan apasionadamente combatido, un éxito que actúe convincentemente sobre los demás. Entregándose a esta ambición no sólo se coloca en una situación desfavorable para su labor, sino que se expone indefenso a ciertas resistencias del paciente, de cuyo vencimiento depende en primera línea la curación. La justificación de esta frialdad de sentimientos que ha de exigirse al médico está en que crea para ambas partes interesadas las condiciones más favorables, asegurando al médico la deseable protección de su propia vida afectiva y al enfermo eI máximo auxilio que hoy nos es dado prestarle. Un antiguo cirujano había adoptado la siguiente divisa: Je le pensai, Dieu le guérit. Pensé, Dios lo sanó. Con algo semejante debía darse por contento el analista.

f) No es difícil adivinar el fin al que todas estas reglas tienden. Intentan crear en el médico la contrapartida de la «regla psicoanalítica fundamental» impuesta al analizado. Del mismo modo que el analizado ha de comunicar todo aquello que la introspección le revela, absteniéndose de toda objeción lógica o afectiva que intente moverle a realizar una selección, el médico habrá de colocarse en situación de utilizar, para la interpretación y el descubrimiento de lo inconsciente oculto, todo lo que el paciente le suministra, sin sustituir con su propia censura la selección a la que el enfermo ha renunciado. O dicho en una fórmula: Debe orientar hacia lo inconsciente emisor del sujeto su propio inconsciente, como órgano receptor, comportándose con respecto al analizado como el receptor del teléfono con respecto al emisor. Como el receptor transforma de nuevo en ondas sonoras las oscilaciones eléctricas provocadas por las ondas sonoras emitidas, así también el psiquismo inconsciente del médico está capacitado para reconstruir, con los productos de lo inconsciente que le son comunicados, este inconsciente mismo que ha determinado las ocurrencias del sujeto.

Pero si el médico ha de poder servirse así de su inconsciente como de un instrumento, en el análisis ha de llenar plenamente por sí mismo una condición psicológica. No ha de tolerar en sí resistencia ninguna que aparte de su conciencia lo que su inconsciente ha descubierto, pues de otro modo introduciría en el análisis una nueva forma de selección y deformación mucho más perjudicial que la que podría producir una tensión consciente de su atención.

Para ello no basta que sea un individuo aproximadamente normal, debiendo más bien exigírsele que se haya sometido a una purificación psicoanalítica y haya adquirido conocimiento de aquellos complejos propios que pudieran perturbar su aprehensión del material suministrado por los analizados. Es indiscutible que la resistencia de estos defectos no vencidos por un análisis previo descalifican para ejercer el psicoanálisis, pues, según la acertada expresión de W. Stekel, a cada una de las represiones no vencidas en el médico corresponde un punto ciego en su percepción analítica.

Hace ya años respondí a la interrogación de cómo podía llegarse a ser analista en los siguientes términos: por el análisis de los propios sueños. Esta preparación resulta desde luego suficiente para muchas personas, mas no para todas las que quisieran aprender a analizar. Hay también muchas a las cuales se hace imposible analizar sus sueños sin ayuda ajena. Uno de los muchos merecimientos contraídos por la escuela analítica de Zurich consiste en haber establecido que para poder practicar el psicoanálisis era condición indispensable haberse hecho analizar previamente por una persona perita ya en nuestra técnica. Todo aquel que piense seriamente en ejercer el análisis debe elegir este camino, que le promete más de una ventaja, recompensándole con largueza del sacrificio que supone tener que revelar sus intimidades a un extraño. Obrando así, no sólo se conseguirá antes y con menor esfuerzo el conocimiento deseado de los elementos ocultos de la propia personalidad, sino que se obtendrán directamente y por propia experiencia aquellas pruebas que no puede aportar el estudio de los libros ni la asistencia a cursos y conferencias. Por último, la duradera relación espiritual que suele establecerse entre el analizado y su iniciador entraña también un valor nada despreciable.

Estos análisis de individuos prácticamente sanos permanecen, como es natural, inacabados. Aquellos que sepan estimar el gran valor del conocimiento y el dominio de sí mismos en ellos obtenidos, continuarán luego, en un autoanálisis, la investigación de su propia personalidad y verán con satisfacción cómo siempre les es dado hallar, tanto en sí mismos como en los demás, algo nuevo.

En cambio, quienes intenten dedicarse al análisis despreciando someterse antes a él, no sólo se verán castigados con la incapacidad de penetrar en los pacientes más allá de una cierta profundidad, sino que se expondrán a un grave peligro, que puede serlo también para otros. Se inclinarán fácilmente a proyectar sobre la ciencia como teoría general lo que una oscura autopercepción les descubre sobre las peculiaridades de su propia persona, y de este modo atraerán el descrédito sobre el método psicoanalítico e inducirán a error a los individuos poco experimentados.

g) Añadiremos aún algunas reglas con las que pasaremos de la actitud recomendable al médico al tratamiento de los analizados.

Resulta muy atractivo para el psicoanalista joven y entusiasta poner en juego mucha parte de su propia
individualidad para arrastrar consigo al paciente e infundirle impulso para sobrepasar los límites de su reducida personalidad. Podía parecer lícito, e incluso muy apropiado para vencer las resistencias dadas en el enfermo, el que el médico le permitiera la visión de sus propios defectos y conflictos anímicos y le hiciera posible equipararse a él, comunicándole las intimidades de su vida. La confianza debe ser recíproca, y si se quiere que alguien nos abra su corazón, debemos comenzar por mostrarle el nuestro.

Pero en la relación psicoanalítica suceden muchas cosas de un modo muy distinto a como sería de esperar según las premisas de la psicología de la conciencia. La experiencia no es nada favorable a semejante técnica afectiva. No es nada difícil advertir que con ella abandonamos el terreno psicoanalítico y nos aproximamos al tratamiento por sugestión. Alcanzamos así que el paciente comunique antes y con mayor facilidad lo que ya le es conocido y hubiera silenciado aún durante algún tiempo por resistencias convencionales. Mas por lo que respecta al descubrimiento de lo que permanece inconsciente para el enfermo, esta técnica no nos es de utilidad ninguna; incapacita al sujeto para vencer las resistencias más profundas y fracasa siempre en los casos de alguna gravedad, provocando en el  enfermo una curiosidad insaciable que le inclina a invertir los términos de la situación y a encontrar el análisis del médico más interesante que el suyo propio. Esta actitud abierta del médico dificulta asimismo una de las tareas capitales de la cura: la solución de la transferencia, resultando así que las ventajas que al principio pudo proporcionar quedan luego totalmente anuladas. En consecuencia, no vacilamos en declarar indeseable tal técnica.

EI médico debe permanecer impenetrable para el enfermo y no mostrar, como un espejo, más que aquello que le es mostrado. Desde el punto de vista práctico no puede condenarse que un psicoterapeuta mezcle una parte de análisis con algo de influjo sugestivo para conseguir en poco tiempo resultados visibles, como resulta necesario en los sanatorios; pero debe exigírsele que al obrar así sepa perfectamente lo que hace y reconozca que su método no es el psicoanálisis auténtico.

h) De la actuación educadora que sin propósito especial por su parte recae sobre el médico en el tratamiento psicoanalítico se deriva para él otra peligrosa tentación. En la solución de las inhibiciones de la evolución psíquica se le plantea espontáneamente la labor de señalar nuevos fines a las tendencias libertadas. No podremos entonces extrañar que se deje llevar por una comprensible ambición y se esfuerce en hacer algo excelente de aquella persona a la que tanto trabajo le ha costado libertar de la neurosis, marcando a sus deseos los más altos fines. Pero también en esta cuestión debe saber dominarse el médico y subordinar su actuación a las capacidades del analizado más que a sus propios deseos. No todos los neuróticos poseen una elevada facultad de sublimación. De muchos de ellos hemos de suponer que no hubieran contraído la enfermedad si hubieran poseído el arte de sublimar sus instintos. Si les imponemos una sublimación excesiva y los privamos de las satisfacciones más fáciles y próximas de sus instintos, les haremos la vida más difícil aún de lo que ya la sienten. Como médicos debemos ser tolerantes con las flaquezas del enfermo y satisfacernos con haber devuelto a un individuo -aunque no se trate de una personalidad sobresaliente- una parte de su capacidad funcional y de goce. La ambición pedagógica es tan inadecuada como la terapéutica. Pero, además, debe tenerse en cuenta que muchas personas han enfermado precisamente al intentar sublimar sus instintos más de lo que su organización podía permitírselo, mientras que aquellas otras capacitadas
para la sublimación la llevan a cabo espontáneamente en cuanto el análisis deshace sus inhibiciones. Creemos, pues, que la tendencia a utilizar regularmente el tratamiento analítico para la sublimación de instintos podrá ser siempre meritoria, pero nunca recomendable en todos los casos.

i) ¿En qué medida debemos requerir la colaboración intelectual del analizado en el tratamiento? Es difícil fijar aquí normas generales. Habremos de atenernos ante todo a la personalidad del paciente, pero sin dejar de observar jamás la mayor prudencia.

Resulta equivocado plantear al analizado una labor mental determinada, tal como reunir sus recuerdos, reflexionar sobre un período determinado de su vida, etc. Por el contrario, tiene que aceptar algo que ha de parecerle muy extraño en un principio. Que para llegar a la solución de los enigmas de la neurosis no sirve de nada la reflexión ni el esfuerzo de la atención o la voluntad y sí únicamente la paciente observancia de las reglas psicoanalíticas que le prohiben ejercer crítica alguna sobre lo inconsciente y sus productos. La obediencia a esta regla debe exigirse más inflexiblemente a aquellos enfermos que toman la costumbre de escapar a las regiones intelectuales durante el tratamiento y reflexionan luego mucho, y a veces muy sabiamente, sobre su estado, ahorrándose así todo esfuerzo por dominarlo. Por esta razón prefiero también que los pacientes no lean durante el tratamiento ninguna obra psicoanalítica; les pido que aprendan en su propia persona y les aseguro que aprenderán así mucho más de lo que pudiera enseñarles toda la bibliografía psicoanalítica. Pero reconozco que en las condiciones en que se desarrolla la cura en sanatorio puede ser conveniente servirse de la lectura para la preparación del analizado y la creación de una atmósfera propicia.

En cambio, no deberá intentarse jamás conquistar la aprobación y el apoyo de los padres o familiares del enfermo dándoles a leer una obra más o menos profunda de nuestra bibliografía. Por lo general, basta con ello para hacer surgir prematuramente la hostilidad de los parientes contra el tratamiento psicoanalítico de los suyos, hostilidad natural e inevitable más pronto o más tarde, resultando así que la cura no Ilega siquiera a ser iniciada.

Terminaremos manifestando nuestra  esperanza de que la progresiva experiencia de los psicoanalistas conduzca pronto a un acuerdo unánime sobre la técnica más adecuada para el tratamiento de los neuróticos. Por lo que respecta al tratamiento de los familiares, confieso que no se me ocurre solución alguna y que me inspira pocas esperanzas su tratamiento individual.