CAPITULO PRIMERO
INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA
Para actuar es necesario, por lo menos, localizar. ¿Cómo actuar sobre un sismo o sobre un huracán? Indudablemente, la iniciativa para cualquier teoría ontológica de la enfermedad hay que atribuirla a la necesidad terapéutica. Ya significa tranquilizarse, en parte, considerar a todo enfermo como un hombre al cual se le ha agregado o quitado un ser. Aquello que el hombre ha perdido, puede serie restituido; aquello que ha entrado en él, puede salir de él. Incluso cuando la enfermedad es maleficio, en imagen, brujería o posesión, cabe tener la esperanza de vencerla. Para que toda esperanza no esté perdida, basta con pensar que la enfermedad es algo que le sobreviene al hombre. La magia ofrece innumerables recursos para comunicar a las drogas y a los ritos toda la intensidad del deseo de curación. Sigerist observó que probablemente la medicina egipcia generalizó, combinándola con la idea de la enfermedad-posesión, la experiencia oriental de las afecciones parasitarias. Expeler a los gusanos significa recuperar la salud [107, 120]
La enfermedad entra y sale del hombre como a través de una puerta. Todavía actualmente existe una jerarquía vulgar de las enfermedades que se basa sobre la mayor o menor facilidad para localizar sus síntomas. Así es como la parálisis agitante es más enfermedad que el zona torácico y éste más que el forúnculo. Sin querer atentar contra la majestad de los dogmas pasteurianos, podría afirmarse que la teoría microbiana de las enfermedades contagiosas debió por cierto una parte no desdeñable de su éxito a lo que en ella hay de representación ontológica del mal. Al microbio, incluso si es necesaria la compleja mediación del microscopio, los colorantes y los cultivos, se lo puede ver; en cambio, sería imposible ver un miasma o una influenza. Ver un ser significa ya prever un acto. Nadie negará el carácter optimista de las teorías de la infección en cuanto a su prolongación terapéutica. El descubrimiento de las toxinas y el reconocimiento del papel patogénico desempeñado por los terrenos específico e individual, destruyeron la hermosa simplicidad de una doctrina cuyo revestimiento científico ocultaba la persistencia de una reacción frente al mal tan antigua como el hombre mismo.
Pero si se experimenta la necesidad de tranquilizarse, es porque una angustia acosa constantemente al pensamiento; si se confía a la técnica -mágica o positiva- la tarea de restablecer en la norma deseada al organismo afectado por la enfermedad, es porque nada bueno se espera de la naturaleza de por sí.
La medicina griega, por el contrario, presenta -en los escritos y prácticas hipocráticas- una concepción ya no ontológica sino dinámica de la enfermedad, ya no localizacionista sino totalizante.
La naturaleza (physis), tanto en el hombre como fuera de él, es armonía y equilibrio. La enfermedad es la perturbación de ese equilibrio, de esa armonía. En este caso, la enfermedad no está en alguna parte del hombre. Está en todo el hombre y le pertenece por completo. Las circunstancias exteriores son ocasiones y no causas. Lo que se encuentra en equilibrio en el hombre -y aquello cuya perturbación constituye la enfermedad- son cuatro humores, cuya fluidez es capaz precisamente de soportar variaciones y oscilaciones, y cuyas cualidades se agrupan por pares contrastados (cálido, frío, húmedo, seco). La enfermedad no sólo es desequilibrio o desarmonía, también es -y puede ser principalmente- esfuerzo de la naturaleza en el hombre para obtener un nuevo equilibrio. La enfermedad es una reacción generalizada con intenciones de curación. El organismo desarrolla una enfermedad para curarse. La terapéutica tiene que tolerar, ante todo, y si es necesario reforzar, tales reacciones hedonistas y terapéuticas espontáneas. La técnica médica imita la acción médica natural (vismedicatrix nature). Imitar no sólo significa copiar una apariencia sino remedar una tendencia, prolongar un movimiento íntimo. Por cierto, semejante concepción es también un optimismo; pero en este caso el optimismo se refiere al sentido de la naturaleza y no al efecto de la técnica humana.
El pensamiento de los médicos no ha dejado de oscilar entre estas dos maneras de representarse la enfermedad, entre estas dos formas de optimismo, hallando en cada caso para una u otra actitud alguna buena razón en una patogenia recientemente aclarada. Las enfermedades de carencia y todas las enfermedades infecciosas o parasitarias permiten que la teoría ontológica se apunte una ventaja; las perturbaciones endócrinas y todas las enfermedades con prefijos dis, se lo permiten a la teoría dinamista o funcional. Ambas concepciones tienen, sin embargo, un punto en común: consideran a la enfermedad -o mejor, a la experiencia del enfermo como una situación polémica, ya sea como una lucha entre el organismo y un ser extraño, ya sea como una lucha interna de fuerzas enfrentadas.
La enfermedad difiere del estado de salud, lo patológico de lo normal, como una cualidad difiere de otra, ya sea por presencia o ausencia de un principio definido, ya sea por reelaboración de la totalidad orgánica. Ésta heterogeneidad de los estados normal y patológico puede tolerarse todavía en la concepción naturista, que poco espera de la intervención humana para la restauración de lo normal. Pero en una concepción que admite y espera que el hombre pueda forzar a la naturaleza y hacer que se pliegue a sus intenciones normativas, la alteración cualitativa que separa lo normal de lo patológico resultaba difícilmente sostenible: ¿Acaso no se repetía a partir de Bacon que sólo se gobierna a la naturaleza obedeciéndola? Gobernar la enfermedad significa conocer sus relaciones con el estado normal que el hombre vivo -y que ama la vida- desea restaurar. De aquí la necesidad teórica -con fecha de realización técnica diferida- de fundar una patolog\a científica vinculándola con la fisiología. Thomas Sydenham ( 1624-1689) es quien piensa que para ayudar al enfermo es necesario deslindar y determinar su mal. Existen especies mórbidas así como existen especies vegetales o animales. Existe un orden en las enfermedades, según Sydenham, así como existe una regularidad en las anomalías de acuerdo con Geoffroy Saint-Hilaire. Pinel justificaba todos estos ensayos de clasificación nosológica al llevar el género a su perfección en su Nosographie philosophique (1797) de la cual Daremberg afirma que se trata de la obra de un naturalista más que de la de un clínico [29, 1201].
Mientras tanto Morgagni ( 1682-1771), al crear la anatomía patológica, había hecho posible que agrupamientos de síntomas estables fuesen vinculados con lesiones definidas de órganos. De manera que la clasificación nosográfica encontraba un substrato en la descomposición anatómica. Pero dado que a partir de Harvey y Haller la anatomía se había "animado" para convertirse en fisiología, la patología venía a prolongar naturalmente a la fisiología. En Sigerist se encuentra una exposición sumaria y magistral de toda esta evolución de las ideas médicas [107, 117-142]. El punto de llegada de esta evolución es la formación de una teoría de las relaciones entre lo normal y lo patológico de acuerdo con la cual los fenómenos patológicos sólo son en los organismos vivos variaciones cuantitativas, según el más y el menos, de los respectivos fenómenos fisiológicos. Semánticamente, lo patológico es designado a partir de lo normal no tanto como a, dis sino como hiper o hipo. Por más que se conserve la confianza tranquilizante de la teoría ontológica en la posibilidad de vencer por medios técnicos al mal, se está muy lejos de creer que salud y enfermedad sean opuestos cualitativos, fuerzas en lucha. La necesidad de restablecer la continuidad, para conocer mejor con el fin de actuar mejor, es tal que en última instancia el concepto de enfermedad desaparecería. La convicción de poder restaurar científicamente lo normal es tal que termina por anular lo patológico. La enfermedad ya no es objeto de angustia para el hombre sano, sino que se ha convertido en objeto de estudio para el teórico de la salud. En lo patológico, edición en grandes caracteres, se descifra la enseñanza de la salud, un poco como Platón buscaba en las instituciones del Estado el equivalente agrandado y más fácilmente legible de las virtudes y vicios del alma individual.
***
La identidad real de los fenómenos vitales normales y patológicos, en apariencia tan diferentes y cargados de valores opuestos por la experiencia humana, se convirtió -durante el siglo XIX- en una especie de dogma, científicamente garantizado, cuya extensión en el dominio filosófico y psicológico parecía exigida por la autoridad que biólogos y médicos le reconocían. En Francia ese dogma fue expuesto, en condiciones y de acuerdo con intenciones muy diferentes, por Auguste Comte y por Claude Bernard. En la doctrina de Comte, se trata de una idea que reconoce explícita y respetuosamente haber recibido de Broussais. En Cl. Bernard, se trata de la conclusión extraída de toda una vida de experimentación biológica cuya práctica codifica metódicamente la célebre Introducción al estudio de la medicina experimental. En el pensamiento de Comte, el interés se orienta de lo patológico hacia lo normal, con el fin de determinar especulativamente las leyes de lo normal, puesto que la enfermedad se muestra digna de estudios sistemáticos como substituto de una experimentación biológica a menudo impracticable, especialmente en el hombre. La identidad de lo normal y de lo patológico es afirmada para beneficio del conocimiento de lo normal. En el pensamiento de Cl. Bernard, el interés se orienta de lo normal hacia lo patológico, para actuar racionalmente sobre lo patológico, puesto que el conocimiento de la enfermedad es buscado por medio de la fisiología y a partir de ella en cuanto fundamento de una terapéutica que decididamente ha roto con el empirismo. La identidad de lo normal y de lo patológico es afirmada para beneficio de la corrección de lo patológico. Por último, la afirmación de identidad sigue siendo en Comte puramente conceptual, mientras que Claude Bernard intenta dar precisión a esta identidad mediante una interpretación de aspecto cuantitativo y numérico.
De ninguna manera se califica como dogma a semejante teoría para menospreciarla, sino para que se pueda captar bien su resonancia y su alcance. No por azar preferimos buscar en A. Comte y en Cl. Bernard los textos que fijaron su sentido. El influjo de estos dos autores sobre la filosofía, la ciencia y quizás todavía más sobre la literatura del siglo XIX es considerable. Ahora bien, lo más común es que los médicos estén más dispuestos a buscar la filosofía de su arte en la literatura que en la medicina o en la filosofía mismas. Por cierto, la lectura de Littré, de Renan, de Taine ha suscitado más vocaciones médicas que la de Richerand o de Trousseau, porque un hecho con el cual es necesario contar es el de que generalmente se llega a la medicina ignorando por completo las teorías médicas pero no sin tener ideas preconcebidas acerca de muchos conceptos médicos. La difusión de las ideas de Comte en los ambientes médicos, científicos y literarios fue obra de Littré y de Charles Robín, primer titular de la cátedra de histología en la Facultad de Medicina de París. Su eco se prolongó especialmente en el dominio de la psicología. Lo escuchamos en Renan: "El sueño, la locura, el delirio, el sonambulismo, la alucinación ofrecen a la psicología individual un campo de experiencia mucho más ventajoso que el estado regular. Porque los fenómenos que, en este estado, se encuentran como borrados por su tenuidad, aparecen en las crisis extraordinarias de una manera más sensible por su exageración. El físico no estudia el galvanismo en las pequeñas cantidades que presenta la naturaleza, sino que lo multiplica mediante la experimentación para estudiarlo con mayor facilidad, plenamente seguro por otra parte de que las leyes estudiadas en ese estado exagerado son idénticas a las del estado natural. Análogamente la psicología de la humanidad tendrá que edificarse especialmente mediante el estudio de las locuras de la humanidad, de sus sueños, de sus alucinaciones que se vuelven a encontrar en cada página de la historia del espíritu humano" [99, 184]. En su estudio acerca de Ribot, L. Dugas demostró muy bien el parentesco entre las concepciones metodológicas de Ribot y las ideas de Comte y de Renan, su amigo y protector [37, 21 y 68]. "La fisiología y la patología -las del esptíritu tanto como las del cuerpo- no se oponen entre sí como dos contrarios, sino como dos partes de un mismo todo . . . El método patológico se apoya al mismo tiempo en la observación pura y en la experimentación. Se trata de un poderoso medio de investigación que ha dado muchos resultados. En efecto, la enfermedad es una experimentación del más sutil orden, instituida por la propia naturaleza en circunstancias muy determinadas y con procedimientos de los que el arte humano no dispone: ella alcanza lo inaccesible" [100].
Pero si se experimenta la necesidad de tranquilizarse, es porque una angustia acosa constantemente al pensamiento; si se confía a la técnica -mágica o positiva- la tarea de restablecer en la norma deseada al organismo afectado por la enfermedad, es porque nada bueno se espera de la naturaleza de por sí.
La medicina griega, por el contrario, presenta -en los escritos y prácticas hipocráticas- una concepción ya no ontológica sino dinámica de la enfermedad, ya no localizacionista sino totalizante.
La naturaleza (physis), tanto en el hombre como fuera de él, es armonía y equilibrio. La enfermedad es la perturbación de ese equilibrio, de esa armonía. En este caso, la enfermedad no está en alguna parte del hombre. Está en todo el hombre y le pertenece por completo. Las circunstancias exteriores son ocasiones y no causas. Lo que se encuentra en equilibrio en el hombre -y aquello cuya perturbación constituye la enfermedad- son cuatro humores, cuya fluidez es capaz precisamente de soportar variaciones y oscilaciones, y cuyas cualidades se agrupan por pares contrastados (cálido, frío, húmedo, seco). La enfermedad no sólo es desequilibrio o desarmonía, también es -y puede ser principalmente- esfuerzo de la naturaleza en el hombre para obtener un nuevo equilibrio. La enfermedad es una reacción generalizada con intenciones de curación. El organismo desarrolla una enfermedad para curarse. La terapéutica tiene que tolerar, ante todo, y si es necesario reforzar, tales reacciones hedonistas y terapéuticas espontáneas. La técnica médica imita la acción médica natural (vismedicatrix nature). Imitar no sólo significa copiar una apariencia sino remedar una tendencia, prolongar un movimiento íntimo. Por cierto, semejante concepción es también un optimismo; pero en este caso el optimismo se refiere al sentido de la naturaleza y no al efecto de la técnica humana.
El pensamiento de los médicos no ha dejado de oscilar entre estas dos maneras de representarse la enfermedad, entre estas dos formas de optimismo, hallando en cada caso para una u otra actitud alguna buena razón en una patogenia recientemente aclarada. Las enfermedades de carencia y todas las enfermedades infecciosas o parasitarias permiten que la teoría ontológica se apunte una ventaja; las perturbaciones endócrinas y todas las enfermedades con prefijos dis, se lo permiten a la teoría dinamista o funcional. Ambas concepciones tienen, sin embargo, un punto en común: consideran a la enfermedad -o mejor, a la experiencia del enfermo como una situación polémica, ya sea como una lucha entre el organismo y un ser extraño, ya sea como una lucha interna de fuerzas enfrentadas.
La enfermedad difiere del estado de salud, lo patológico de lo normal, como una cualidad difiere de otra, ya sea por presencia o ausencia de un principio definido, ya sea por reelaboración de la totalidad orgánica. Ésta heterogeneidad de los estados normal y patológico puede tolerarse todavía en la concepción naturista, que poco espera de la intervención humana para la restauración de lo normal. Pero en una concepción que admite y espera que el hombre pueda forzar a la naturaleza y hacer que se pliegue a sus intenciones normativas, la alteración cualitativa que separa lo normal de lo patológico resultaba difícilmente sostenible: ¿Acaso no se repetía a partir de Bacon que sólo se gobierna a la naturaleza obedeciéndola? Gobernar la enfermedad significa conocer sus relaciones con el estado normal que el hombre vivo -y que ama la vida- desea restaurar. De aquí la necesidad teórica -con fecha de realización técnica diferida- de fundar una patolog\a científica vinculándola con la fisiología. Thomas Sydenham ( 1624-1689) es quien piensa que para ayudar al enfermo es necesario deslindar y determinar su mal. Existen especies mórbidas así como existen especies vegetales o animales. Existe un orden en las enfermedades, según Sydenham, así como existe una regularidad en las anomalías de acuerdo con Geoffroy Saint-Hilaire. Pinel justificaba todos estos ensayos de clasificación nosológica al llevar el género a su perfección en su Nosographie philosophique (1797) de la cual Daremberg afirma que se trata de la obra de un naturalista más que de la de un clínico [29, 1201].
Mientras tanto Morgagni ( 1682-1771), al crear la anatomía patológica, había hecho posible que agrupamientos de síntomas estables fuesen vinculados con lesiones definidas de órganos. De manera que la clasificación nosográfica encontraba un substrato en la descomposición anatómica. Pero dado que a partir de Harvey y Haller la anatomía se había "animado" para convertirse en fisiología, la patología venía a prolongar naturalmente a la fisiología. En Sigerist se encuentra una exposición sumaria y magistral de toda esta evolución de las ideas médicas [107, 117-142]. El punto de llegada de esta evolución es la formación de una teoría de las relaciones entre lo normal y lo patológico de acuerdo con la cual los fenómenos patológicos sólo son en los organismos vivos variaciones cuantitativas, según el más y el menos, de los respectivos fenómenos fisiológicos. Semánticamente, lo patológico es designado a partir de lo normal no tanto como a, dis sino como hiper o hipo. Por más que se conserve la confianza tranquilizante de la teoría ontológica en la posibilidad de vencer por medios técnicos al mal, se está muy lejos de creer que salud y enfermedad sean opuestos cualitativos, fuerzas en lucha. La necesidad de restablecer la continuidad, para conocer mejor con el fin de actuar mejor, es tal que en última instancia el concepto de enfermedad desaparecería. La convicción de poder restaurar científicamente lo normal es tal que termina por anular lo patológico. La enfermedad ya no es objeto de angustia para el hombre sano, sino que se ha convertido en objeto de estudio para el teórico de la salud. En lo patológico, edición en grandes caracteres, se descifra la enseñanza de la salud, un poco como Platón buscaba en las instituciones del Estado el equivalente agrandado y más fácilmente legible de las virtudes y vicios del alma individual.
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La identidad real de los fenómenos vitales normales y patológicos, en apariencia tan diferentes y cargados de valores opuestos por la experiencia humana, se convirtió -durante el siglo XIX- en una especie de dogma, científicamente garantizado, cuya extensión en el dominio filosófico y psicológico parecía exigida por la autoridad que biólogos y médicos le reconocían. En Francia ese dogma fue expuesto, en condiciones y de acuerdo con intenciones muy diferentes, por Auguste Comte y por Claude Bernard. En la doctrina de Comte, se trata de una idea que reconoce explícita y respetuosamente haber recibido de Broussais. En Cl. Bernard, se trata de la conclusión extraída de toda una vida de experimentación biológica cuya práctica codifica metódicamente la célebre Introducción al estudio de la medicina experimental. En el pensamiento de Comte, el interés se orienta de lo patológico hacia lo normal, con el fin de determinar especulativamente las leyes de lo normal, puesto que la enfermedad se muestra digna de estudios sistemáticos como substituto de una experimentación biológica a menudo impracticable, especialmente en el hombre. La identidad de lo normal y de lo patológico es afirmada para beneficio del conocimiento de lo normal. En el pensamiento de Cl. Bernard, el interés se orienta de lo normal hacia lo patológico, para actuar racionalmente sobre lo patológico, puesto que el conocimiento de la enfermedad es buscado por medio de la fisiología y a partir de ella en cuanto fundamento de una terapéutica que decididamente ha roto con el empirismo. La identidad de lo normal y de lo patológico es afirmada para beneficio de la corrección de lo patológico. Por último, la afirmación de identidad sigue siendo en Comte puramente conceptual, mientras que Claude Bernard intenta dar precisión a esta identidad mediante una interpretación de aspecto cuantitativo y numérico.
De ninguna manera se califica como dogma a semejante teoría para menospreciarla, sino para que se pueda captar bien su resonancia y su alcance. No por azar preferimos buscar en A. Comte y en Cl. Bernard los textos que fijaron su sentido. El influjo de estos dos autores sobre la filosofía, la ciencia y quizás todavía más sobre la literatura del siglo XIX es considerable. Ahora bien, lo más común es que los médicos estén más dispuestos a buscar la filosofía de su arte en la literatura que en la medicina o en la filosofía mismas. Por cierto, la lectura de Littré, de Renan, de Taine ha suscitado más vocaciones médicas que la de Richerand o de Trousseau, porque un hecho con el cual es necesario contar es el de que generalmente se llega a la medicina ignorando por completo las teorías médicas pero no sin tener ideas preconcebidas acerca de muchos conceptos médicos. La difusión de las ideas de Comte en los ambientes médicos, científicos y literarios fue obra de Littré y de Charles Robín, primer titular de la cátedra de histología en la Facultad de Medicina de París. Su eco se prolongó especialmente en el dominio de la psicología. Lo escuchamos en Renan: "El sueño, la locura, el delirio, el sonambulismo, la alucinación ofrecen a la psicología individual un campo de experiencia mucho más ventajoso que el estado regular. Porque los fenómenos que, en este estado, se encuentran como borrados por su tenuidad, aparecen en las crisis extraordinarias de una manera más sensible por su exageración. El físico no estudia el galvanismo en las pequeñas cantidades que presenta la naturaleza, sino que lo multiplica mediante la experimentación para estudiarlo con mayor facilidad, plenamente seguro por otra parte de que las leyes estudiadas en ese estado exagerado son idénticas a las del estado natural. Análogamente la psicología de la humanidad tendrá que edificarse especialmente mediante el estudio de las locuras de la humanidad, de sus sueños, de sus alucinaciones que se vuelven a encontrar en cada página de la historia del espíritu humano" [99, 184]. En su estudio acerca de Ribot, L. Dugas demostró muy bien el parentesco entre las concepciones metodológicas de Ribot y las ideas de Comte y de Renan, su amigo y protector [37, 21 y 68]. "La fisiología y la patología -las del esptíritu tanto como las del cuerpo- no se oponen entre sí como dos contrarios, sino como dos partes de un mismo todo . . . El método patológico se apoya al mismo tiempo en la observación pura y en la experimentación. Se trata de un poderoso medio de investigación que ha dado muchos resultados. En efecto, la enfermedad es una experimentación del más sutil orden, instituida por la propia naturaleza en circunstancias muy determinadas y con procedimientos de los que el arte humano no dispone: ella alcanza lo inaccesible" [100].
No menos amplia y profunda es la influencia de Claude Bemard sobre los médicos de la época que va de 1870 a 1914 -ya sea directamente por la fisiología, ya sea indirectamente por la literatura-, como lo han establecido los trabajos de Lamy y Donald-King acerca de las relaciones entre el naturalismo literario y las doctrinas biológicas y médicas del siglo XIX [68 y 34]. El propio Nietzsche toma algo prestado de Claude Bernard, y precisamente la idea de que lo patológico es homogéneo a lo normal. Al citar un extenso pasaje acerca de la salud y la enfermedad, extraído de las Lecons sur la chaleur animale, Nietzsche le antepone la siguiente reflexión: "El valor de todos los estados mórbidos consiste en que muestran a través de un vidrio de aumento determinadas condiciones que, aunque normales, son difícilmente visibles en el estado normal" (La voluntad de dominio, § 533, trad. franc. de Bianquis; N. R. F., 1, 364).
Estas someras indicaciones parecen ser suficientes para mostrar que la tesis cuyo sentido y alcance quisiéramos definir no ha sido inventada para las necesidades del caso. La historia de las ideas no es necesariamente congruente con la historia de las cienctas. Pero como los científicos desarrollan su vida de hombres en un medio ambiente y en un entorno no exclusivamente científicos, la historia de las ciencias no puede dejar de lado a la historia de las ideas. Aplicando a una tesis su propia conclusión, podríamos: decir que las deformaciones que ella experimenta en el medio ambiente cultural pueden revelar su significación esencial.
Decidimos centrar la exposición alrededor de los nombres de Comte y de Cl. Bernard porque estos autores desempeñaron ver daderamente el papel, a medias voluntario, de portaestandartes; de allí que se los prefiera frente a tantos otros, igualmente citados, que hubiésemos podido iluminar con mayor intensidad desde tal o cual perspectiva distinta. Si escogimos agregar a la exposición de las ideas de Comte y de Cl. Bernard, la exposición de las ideas de Leriche, esto se explica por una razón justamente inversa. Este autor es discutido, tanto en medicina como en fisiología, y no es éste el menor de sus méritos. Pero es posible que la exposición de sus concepciones en una perspectiva histórica descubra en ellas una profundidad y un alcance insospechados. Sin rendir tributo al culto de la autoridad, es imposible negarle a un eminente práctico una competencia en materia de patología muy superior a la de Comte o a la de Cl. Bernard. Por otra parte, no carece totalmente de interés, para los problemas aquí examinados, el hecho de que Leriche ocupe actualmente en el Colege de France la cátedra de medicina que ilustrara el propio Cl. Bernard. Las disonancias sólo adquieren por ello más sentido y valor.
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